作者采访 | 一次性低剂量螺旋CT筛查可显著降低高危人群肺癌死亡率和全因死亡率

《柳叶刀-呼吸病学》（The Lancet Respiratory Medicine）近日发表国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院关于中国一次性低剂量螺旋CT（LDCT）肺癌筛查效果评价的研究。研究显示，一次性LDCT筛查可显著降低高危人群肺癌死亡率和全因死亡率。作者建议在未来研究中结合性别、年龄、经济状况和吸烟状况差异，针对不同人群制定适宜的筛查策略。《柳叶刀-呼吸病学》编辑Rebecca Craven特别采访作者团队，为读者带来研究的深度解读。

作者采访

Rebecca Craven：您能否简要描述一下目前中国肺癌负担现状，并解释为什么早期发现对于减轻此负担如此重要？

研究团队：国家癌症中心数据显示：2016年中国肺癌发病人数约83万，死亡人数达约66万，均位居恶性肿瘤首位。肺癌防治是中国恶性肿瘤防控面临的重大挑战。

肺癌患者的生存时间与其临床诊断发现的早晚密切相关，研究数据显示：肺癌5年生存率随着诊断分期的升高而降低。因此，通过筛查早期发现肺癌可以有效改善肺癌的预后，显著降低肺癌死亡率，对减轻肺癌疾病负担非常重要。

Rebecca Craven：过往告诉我们低剂量CT（LDCT）筛查在降低肺癌死亡率方面的潜力是什么？

研究团队：目前关于LDCT降低肺癌死亡率的证据主要来源于两个随机对照试验。2002年-2004年，美国肺癌筛查研究组开展了国家肺癌筛查试验（The National Lung Screening Trial, NLST），共纳入肺癌高危人群53,454人，随机分为LDCT组和胸部X线组，分别进行3次LDCT检查或胸部X线检查。相较于X线胸片，LDCT可降低20%的肺癌死亡率。同期，荷兰-比利时开展了肺癌筛查试验（NELSON）。纳入了13,195名男性和2,594名女性。受试者均为肺癌高危人群且随机分组，共进行四轮LDCT筛查或不接受筛查。结果显示，筛查组的男性肺癌10年累积死亡率降低了24%，而女性降低了33%。

综上，既往研究证据证实，在肺癌高危人群中开展重复性LDCT筛查，可以降低欧美人群肺癌死亡率。然而，考虑到不同地区肺癌流行特征，以及医疗资源可及性的差异，不同定义的高危人群能否在一次性LDCT筛查中也获益是亟需回答的科学问题，是本研究关注的重点。

Rebecca Craven：本文研究了LDCT一次性筛查对中国肺癌高危人群的死亡率和全因死亡率的影响。并使用特定性别的危险因素评分来识别处于危险中的人。我们对中国肺癌的危险因素了解多少？这些因素在男性和女性之间有何不同？

研究团队：肺癌危险因素的研究已经开展的比较广泛。现有的证据表明，吸烟、二手烟、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、职业暴露、肺癌家族史、个体遗传易感性等都与肺癌的发生风险有关。（见《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》）。

吸烟是肺癌最主要的危险因素，因此国际上多以吸烟指数作为肺癌高危人群判定标准。然而，中国肺癌流行特征有其独特性，其中男性肺癌发病中75.04%归因于吸烟，但中国女性吸烟率低，81.65%的中国女性肺癌病例归因于吸烟以外的危险因素。绝大部分已知因素，包括癌症家族史、被动吸烟等危险因素在女性中表现出更突出的危害。因此，现有科学证据支持，在中国开展肺癌筛查，高危人群风险评估策略制定需注重性别差异。

Rebecca Craven：研究的主要发现是什么？

研究团队：本研究对一次性LDCT在中国肺癌高危人群中的筛查效果进行了评价和总结，首次在国际上证实了通过一次性LDCT筛查，随访期内高风险人群肺癌死亡率下降31%。该研究肯定了中国政府支持的公益性、组织性肺癌筛查的有效性，为资源有限地区开展人群肺癌筛查提供了宝贵的科学证据和实践经验。同时，通过逆概率加权分析、分层分析和敏感性分析等，本研究进一步揭示LDCT筛查效果在性别、年龄和地区方面存在显著差异，提示对不同高危人群有针对性地筛查策略建立的重要性和必要性。

Rebecca Craven：根据研究结果，一次性LDCT扫描覆盖大量人群是否比重复筛查一小部分有肺癌风险的个体更可取？

研究团队：一次性LDCT扫描覆盖大范围高危人群和重复LDCT筛查一小部分高危人群，这两种策略都是有科学依据的。具体如何选择，还要在科学证据的基础上，根据目标人群肺癌流行特征、地区卫生和经济条件等多种因素综合考虑。

中国人口基数庞大，肺癌疾病负担重，重复筛查方案对中国医疗可及性挑战极大。面对真实世界具体情况，在医疗资源和经费投入相对不足的情况下，中国采取的给更多人群提供至少一次性筛查机会的筛查策略可能具有可行性。这样能够在有限的医疗资源的前提下，惠及更多的高危人群，从而降低中国的肺癌负担。对于高危人群给与健康管理的建议，建议定期的主动筛查也是筛查管理的必要措施。

Rebecca Craven：在研究中，未受邀进行筛查的低风险组女性的肺癌发病率与未筛查的高风险组相比没有显着差异。这是否表明风险评分并未选择肺癌高风险女性，需要做更多工作来确定可能从LDCT筛查中受益的高风险女性？

研究团队：本研究在循证的基础上，利用部分已知的宏观流行病危险因素变量，分别构建了针对男性和女性的肺癌风险预测模型。然而低风险组女性的肺癌发病率与未筛查的高风险组相比没有显著差异，的确表明该风险评分策略可能并未有效的鉴别出女性肺癌高危者。这也是当前中国肺癌筛查存在的难点和亟待解决的科学问题。

中国的科学工作者们，包括我们的研究团队，已经在致力深入探索肺癌病因学和发生机制，包括借助精准医学的技术和手段，寻找准确、高效的风险预测方法，提高女性肺癌高危人群的鉴别效能。这对降低女性肺癌疾病负担，具有重大的公共卫生意义。

Rebecca Craven：在发展中国家提高对肺癌的认识、识别处于风险中的男性和女性以及为早期发现提供筛查方面需要解决哪些挑战？

研究团队：首先是国家政策引导。政府对民众健康的关怀和对卫生健康发展的支持，决定了人群肺癌筛查的推行和进展。肺癌是全球死亡率最高的肿瘤，筛查也需要一定成本。对肺癌筛查的投入，对医疗资源的调动和匹配需要政府大力支持。中国政府出台的《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022年）》、《中国癌症防治三年行动计划（2015-2017年）》和《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等，都将包括肺癌筛查在内的癌症防控提高到了国家战略层面。因此，政府的政策引导、经费支持，对推动肺癌筛查进程非常重要。

第二是民众健康教育。肺癌筛查获益一定程度上取决于肺癌高危人群的筛查依从性，尤其是在人群为基础的集中组织性筛查项目中。目前，中国公益性肺癌筛查项目经验表明肺癌高风险人群筛查依从性仅为33%，人群参与率仍有巨大提升空间，亟需多维度的健教干预。此外，国内外筛查项目经验提示，集中组织性肺癌筛查可与戒烟和健康教育紧密结合，有效整合一级预防和二级预防，推行肺癌综合防治。随着“健康中国行动”的不断推进，中国居民的健康素养正在不断提升。因此，开展健康教育，提升居民的健康素养，及对肺癌筛查的正确科学认知，对肺癌筛查项目的顺利实施也很重要。

第三是技术优化和应用。在现有研究的基础上，深入探索更为有效、精准、符合成本-效益的肺癌筛查新技术、新策略仍然是必须且亟需的。包括如何提高高危人群鉴别能力，提高筛查效果；如何对筛查阳性者分流，降低LDCT的高假阳性率，避免过度诊疗；如何对筛查疑似患者及时转诊，提供规范的诊疗服务，实施早诊早治，降低肺癌死亡。这一系列的技术问题，以及从人群筛查到临床就诊的医疗路径的建立，都是肺癌筛查领域面临的挑战和亟需解决的问题。END

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